附件3

编号：

2023年基础教育自治区级

教学成果等次申请表

成 果 名 称

成 果 主 持 人

所 在 单 位

推荐单位（盖章）

推 荐 时 间 年 月 日

广西壮族自治区教育厅 制

成果持有者承诺书

在申报成果等次过程中，本人（单位）自愿作出如下承诺：

对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。如本次申报项目被评定为基础教育自治区级教学成果相应等次，授权各级教育行政部门和有关学校宣传和推广应用本教学成果。

成果持有者签字：

主持人所在单位主要负责人签字（公章）

年 月 日

一、成果类别

（一）在下列所属基础教育阶段、领域中打“√”（限选一项）

□1—学前教育

□2—小学教育

□3—初中教育

□4—普通高中教育

□5—特殊教育

□6—其他，如成果内容涉及上述两个及以上阶段或领域，或涉及基础教育与其他教育的衔接等

（二）在下列所属改革与实践探索领域中打“√”（限选一项）

□01—幼儿园保育教育

□02—幼儿园环境创设与资源利用

□03—幼儿园教育评价

□04—幼儿园教学研究与指导

□05—幼儿家庭教育指导

□06—中小学课程开发与实施

□07—中小学教学方式、组织形式改革

□08—中小学教学评价改革

□09—中小学教育技术教学应用与资源建设

□10—中小学教学研究

□11—中小学教育教学综合改革

□12—特殊教育教学改革研究

□13—其它

（三）在下列所属学科或具体的实践探索领域中打“√”（限选一项）

□01—幼儿发展观察分析与指导

□02—幼儿学习与发展领域研究与实践

□03—幼儿园教育活动适宜性与有效性研究

□04—幼儿园一日生活组织与指导

□05—幼儿游戏研究与实践

□06—区域活动创设与幼儿发展的适宜性

□07—幼儿园社区教育资源的研究与利用

□08—幼儿发展评价

□09—幼儿教师专业发展评价

□10—幼儿园保育教育质量评价

□11—园本教研与教师专业化发展

□12—学前教育区域教研机制与教研网络建设

□13—面向家庭与社区的学前家庭教育指导

□14—公益性0-6岁早期教育服务模式探索

□15—中小学德育课程与教学（含义务教育阶段道德与法治、高中思想政治等）

□16—综合实践活动（含考察探究、社会服务、设计制作、职业体验等）

□17—语文教育

□18—数学教育

□19—外语教育

□20—历史教育、历史与社会教育

□21—地理教育

□22—生物教育

□23—物理教育

□24—化学教育

□25—科学教育

□26—技术（含劳技）教育

□27—艺术教育（含音乐、美术）

□28—体育与健康教育

□29—地方课程开发与实施

□30—学校课程开发与实施

□31—以地方课程、学校课程方式实施的理想信念教育、社会主义核心价值观教育、中华优秀传统文化教育、生态文明教育、心理健康教育、劳动教育等

□32—中小学教学方式、教学组织形式改革

□33—中小学教育技术教学应用与资源建设

□34—中小学教育教学装备应用与学习环境建设

□35—中小学实验教学组织、实施、评价等研究

□36—中小学教学评价改革

□37—中小学生综合素质评价研究

□38—中小学教学研究机制、方式改革

□39—关于小学课程、教学、评价与管理等方面的综合改革

□40—关于中学课程、教学、评价与管理等方面的综合改革

□41—关于中小学课程、教学、评价与管理等方面的综合改革（跨不同学段）

□42—特殊教育学校课程开发与实施

□43—特殊教育学校教学和残疾学生随班就读教学改革

□44—特殊教育课程资源建设与应用

□45—特殊教育与康复结合的设计与实施

□46—残疾儿童发展与教育评价改革

□47—其它

（四）在下列成果申报者类别中打“√”（限选一项）

□1—以个人名义申报

□2—以单位名义申报

（五）是否获得过自治区级以上教学成果奖（或教学成果等次）（打“√”）

□1—否

□2—是

□2.1—成果内容获得过基础教育国家级教学成果奖

□2.2—成果内容获得过基础教育自治区级教学成果奖（教学成果等次）

□2.2—成果持有者（或持有者中）获得过基础教育国家级教学成果奖

□2.3—成果持有者（或持有者中）获得过基础教育自治区级教学成果奖（教学成果等次）

（若勾“否”，无需填写申请表第六部分；若勾“是”，需填写第六部分。）

二、成果简介

成果名称
成果研究起止时间	起始： 年 月

完成： 年 月
关键词（3-5个）：
1. 成果概要（500字以内）

2.解决的主要问题、解决问题的过程与方法（800字以内）
3．成果创新点（500字以内）

三、成果应用及效果（800字以内）

在本单位实践检验时间	年 月开始至 年 月结束

如果除本单位之外，有其他推广应用的单位，请选择3个以内的实践检验单位，填写下表。

第1个实践检验单位情况

地区或学校名称
实践检验时间	年 月开始至 年 月结束
承担

任务
实 践 效 果（400字以内）

实践检验单位（公章）：

年 月 日

第2个实践检验单位情况

地区或学校名称
实践检验时间	年 月开始至 年 月结束
承担

任务
实 践 效 果（400字以内）

实践检验单位（公章）：

年 月 日

第3个实践检验单位情况

地区或学校名称
实践检验时间	年 月开始至 年 月结束
承担

任务
实 践 效 果（400字以内）

实践检验单位（公章）：

年 月 日

四、成果曾获奖励情况（限填3项）

时间	成果名称	奖项名称	获奖

等级	颁奖

部门

五、成果持有者情况

（一）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写）

1. 主持人情况

姓 名
性 别
出生年月	年 月	最 后

学 历
参 加 工

作 时 间	年 月	教 龄
职 务

职 称
联 系

电 话
工作单位
电 子

信 箱
现从事工

作及专长
邮 政

编 码
通讯地址
主

要

贡

献

（200字以内）

本 人 签 名：

年 月 日

2. 其他成果持有人情况（原则上不超过9人）

序 号	姓 名	工作单位	承担任务及实际贡献	本人

签字

（二）以单位名义申报的填写下表（一般不超过3个单位）

1. 主持单位情况

单位名称
主管部门
联 系 人
联系电话
传 真
电子信箱
通讯地址
邮政编码
主

要

贡

献	（200字以内）

单 位 盖 章

年 月 日

2. 其它持有单位情况（一）

单位名称
主管部门
联 系 人
联系电话
传 真
电子信箱
通讯地址
邮政编码
主

要

贡

献	（200字以内）

单 位 盖 章

年 月 日

其它持有单位情况（二）

单位名称
主管部门
联 系 人
联系电话
传 真
电子信箱
通讯地址
邮政编码
主

要

贡

献	（200字以内）

单 位 盖 章

年 月 日

已经获得过自治区级以上基础教育教学成果奖的，填写下表

成果内容已经获得过基础教育自治区级以上教学成果奖的，请填写该成果在理论建树和实践研究中新的重大突破；

成果持有者、成果持有单位曾有其他教学成果获得基础教育自治区级以上教学成果奖的，请说明本次成果和曾获奖成果的异同。

七、单位审核意见

主持人所在单位审核意见	单位公章

年 月 日

八、推荐意见

设区市教育行政部门、高等学校或区直单位推荐意见	推荐单位公章

年 月 日

九、自治区评审意见

（一）评审专家组意见

评审专家组组长

签字：

年 月 日

（二）评委会评审意见

评审委员会主任委员

签字：

年 月 日

十、附录

（一）成果报告。

成果报告需反映成果主要内容和实践探索（包括检验）过程。成果的问题提出要既立意高远又关注具体问题；原因分析要能结合理论探寻问题深层次的教学问题；问题解决要能结合问题形成原因构建教改模式，注重对模式的实践检验和可操作性。通过加强问题、原因、对策三个部分的逻辑衔接，使教学成果呈现系统性，努力将学校具体改革措施的特殊性转化为可广泛推广的一般性。参照以下要点撰写，不超过8000字：

1.问题的提出；

2.解决问题的过程与方法；

3.成果的主要内容；

4.效果与反思。

（二）附件。

1.关于成果主要内容的视频介绍，不超过20分钟（如果文字材料可以说明有关问题，也可不提供视频介绍）；

2.关于实践过程及效果的佐证材料、获奖证书复印件、论文、报道等；

3.支撑成果的其他有关材料。

成果附件中，文字材料总数不超过1万字，课件、软件、视频等总容量不超过500M。