附件1

广西壮族自治区普惠性民办幼儿园申请表

幼儿园名称

（盖章）

注：幼儿园名称要与公章一致
办学许可证

编号
民办非企业法人登记证号
地域分布（城区、县城、乡镇、村屯）
办学规模	规模	合计	托班	小班	中班	大 班	其它
班数
幼儿数
地址
开办时间
场所情况	占地面积 ㎡，

建筑面积 ㎡，

户外活动面积 ㎡，

绿化面积 ㎡。
办园性质	□民办

应配保教人员	专任 教师
保育员
保安
园舍性质	□国有，□集体，□租赁，□自有，□其他

如为租赁，租期自 年 月 日至

年 月 日
实配保教人员	专任 教师
保育员
保安
园长、专任教师情况

园长是否持证上岗	□是，□否
持教师资格证人数
持幼儿教师资格证人数
申报范围	□社会组织举办的

□公民个人举办的
专任教师具有大专以上学历人数
专任教师是学前教育专业毕业的人数
教职工依法参加并缴纳社会保险费人数
办园等级	□自治区示范幼儿园

□市级示范幼儿园

□县级示范幼儿园

□未定级

收费	收费备案时间： 年 月 日

收费备案标准：保教费： 元/
实际收取保教费 元/生·月，

是否超出本级教育行政部门最高限价管理★ 是□ 否□
伙食费 元/生·月，

校车费 元/生·月。
法人代表
园长姓名
手机
证照

情况

（附佐证材料）	1.民办学校办学许可证★ 有□ 无□

2.民办非企业单位登记证★ 有□ 无□

3.收费许可证（或备案） 有□ 无□

4.食品经营许可证（或小餐饮经营许可证）★ 有□ 无□

5.消防验收合格书： 有□ 无□

6.如使用校车，是否有相关部门审批合格证明★ 有□ 无□
★一年内县级以上（含县级）

通报批评或处罚	有□ 无□	★上一年度

检查合格	有□ 无□
★自申报之日起上一年度

安全责任事故	有□ 无□	★乱收费

行为	有□ 无□
依法与所有教职工签订劳动合同

（教师聘用合同）	有□ 无□	为教职工缴纳“五险”和住房公积金	有□ 无□
★园舍有D及危房，或存在重大安全隐患	有□ 无□	园舍具有产权证书（或具有期限不少于5年的园舍《租用合同》）	有□ 无□
自评分：
办园情况说明	（主要内容：幼儿园对照《广西壮族自治区普惠性民办幼儿园办园基本条件》简述，字数控制在1500字以内）

县教育局鉴定意见

（盖章）

年 月 日

备注：加注“★”为必达条件