附件3

普通高等学校设置国家控制的

高等职业教育（专科）专业申请表

学校名称(盖章)：
学校主管部门：
专业名称：
专业代码：
修业年限：
年拟招生人数：
申请时间：
专业负责人：
联系电话：

中华人民共和国教育部制

学校基本情况表

学校名称
学校地址
邮政编码
学校网址
学校标识码
办学性质	公办□ 民办□ 其他□
在校高职专科学生总数（人）
专任教师总数（人）
已有专业大类

学校简介

和历史沿革

（300字以内）

申请增设专业的理由和基础

（应包括申请增设专业的主要理由、学校专业发展规划及人才需求预测情况等方面的内容，如需要可加页）

专业主要带头人简介

姓名
性别
专业技术

职务
最后学历
出生年月
行政职务
最后学历毕业时间、学校、专业

主要从事工作与

研究方向

行业企业兼职

工作简历
最具代表性的教学科研成果	序号	成果名称	等级及签发单位、时间	本人署名位次
1
2
3
4
目前承担的主要教学工作

（5项以内）	序号	课程名称	授课对象	人数	学时	课程性质	授课时间
1
2
3
4
5
注：填写一至三人，只填本专业主要带头人，每人一表。

教师基本情况表

序号	姓名	性别	年龄	专业技术职务	最后学历毕业学校、专业、学位	现从事

专业	拟任

课程	是否

“双师型”	专职

/兼职
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

专业办学经费及来源
专业仪器

设备总值

（万元）
专业图书资料、数字化教学资源情况
主要专业仪器设备装备情况	序号	设备名称	型号/规格	数量	购入时间	仪器设备值

（万元）
专业实习实训基地

情况	序号	实训基地名称	合作单位	校内/外	实训项目
其他办学条件情况表

申请增设专业人才培养方案

（包括培养目标、基本要求、修业年限、就业面向、主要职业能力、核心课程与实习实训、教学计划等内容，如需要可加页）

相关主管部门意见

校学术

委员会

意见

（主任签字）

年 月 日	学校

意见

（盖章）

年 月 日
省级

行业

主管

部门

意见

（盖章）

年 月 日	省级

教育

行政

部门

意见

（盖章）

年 月 日
注：省级行业主管部门意见可以函件形式附上，教育类专业须附省级教育行政部门负责教师工作处室意见。